Tumori del Colon-retto

Un altro importante campo di applicazione della nostra Unità Operativa è quello della patologia colorettoanale. In particolare trattiamo chirurgicamente sia la patologia benigna e maligna del colon-retto sia la patologia proctologica. Gli interventi vengono condotti secondo le più moderne tecniche chirurgiche. Di principio, oltre che per le patologie benigne, viene utilizzata la tecnica videolaparoscopica anche per i tumori colo-rettali.

Epidemiologia
Il cancro del colon-retto rappresenta in Italia la seconda causa di morte dopo il tumore del polmone tra gli uomini e quello alla mammella tra le donne. Ciò fa comprendere l’importanza delle campagne di screening promosse dalle strutture sanitarie regionali al fine di sensibilizzare la popolazione circa un problema di rilevanza nazionale. Fortunatamente, gli strumenti a disposizione degli operatori sanitari sono numerosi e in continua evoluzione e la ricerca sembra promettere risultati incoraggianti. In attesa di ulteriori conoscenze scientifiche sui meccanismi patogenetici del cancro colo-rettale (CCR), l’unica arma disponibile è rappresentata dalla precocità della diagnosi (possibile solo mediante un’attenta sorveglianza sulla popolazione a rischio) e dall’adeguatezza della terapia, sia essa chirurgica o medica.

Condizioni precancerose e fattori di rischio
La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione in senso maligno di un polipo. Non tutti i polipi però sono a rischio di malignità. Ve ne sono infatti di tre diversi tipi: i polipi iperplastici, gli amartomatosi, e gli adenomatosi. Solo questi ultimi costituiscono lesioni precancerose. Esistono fattori che possono condizionare notevolmente l’evoluzione di un polipo adenomatoso a carcinoma, quali la dimensione del polipo stesso, la presenza di una componente villosa e il grado di displasia. Tale sequenza è condizionata da numerosi fattori genetici ed ambientali. Quelli ambientali sono di tipo dietetico e, in particolare, consistono in una dieta ipercalorica, povera di fibre e ricca di grassi e carni.

Diagnosi e stadiazione
Nella diagnosi di CCR l’esame di riferimento è la colonscopia. Essa consente la visualizzazione diretta della mucosa colica e delle neoformazioni, l’esecuzione di biopsie e l’asportazione di lesioni preneoplastiche (polipi adenomatosi) e neoplastiche (polipi cancerizzati).
Tuttavia, non vi sono linee giuda, basate su evidenze scientifiche, per orientare le scelte successive all’asportazione endoscopica radicale di un polipo maligno. Inoltre sia la definizione di polipo cancerizzato che il suo trattamento non sono ancora uniformi. Per tali motivi la nostra U.O. ha aderito ad uno studio multicentrico proposto dal’IEO (studio SEC-GISCoR), che confronta la sorveglianza endoscopica alla chirurgia di radicalizzazione dopo polipectomia completa di un polipo maligno del colon-retto.
La tecnologia digitale, lo sviluppo dell'elettronica e dell'informatica hanno consentito un'evoluzione della diagnostica per immagini che oggigiorno può avvalersi di apparecchiature capaci di generare immagini tridimensionali. La possibilità di ottenere con la tomografia computerizzata (TC) un volume di dati dell'intero addome e lo sviluppo di un programma informatico, che consente la visualizzazione del lume intestinale dal suo interno, hanno reso possibile una nuova modalità d'esplorazione del colon definita "colonscopia virtuale".


Per determinare non solo le scelte terapeutiche ma anche le diverse tecniche chirurgiche, il passo successivo è rappresentato da una corretta stadiazione, che si avvale dell’ecografia addominale, della TAC con mezzo di contrasto e, per le neoplasie del retto, anche della RM pelvica, dell’ecoendoscopia rettale ed eventualmente della manometria anorettale. La rettoscopia con strumento rigido viene eseguita per un’accurata misurazione dei centimetri che intercorrono tra il margine anale e il margine inferiore di un tumore del retto al fine di poter programmare l’intervento di resezione più indicato.

Terapia
L’exeresi chirurgica completa del tumore, del suo meso e dei linfonodi regionali rappresenta per queste neoplasie il solo trattamento curativo. In condizioni di elezione l’intervento consiste in una resezione del colon o del retto seguita da una anastomosi immediata.

La resezione deve avere un’estensione tale da comprendere globalmente la via di drenaggio linfatico, realizzata sempre legando i peduncoli vascolari all’origine.
La stadiazione linfonodale rappresenta, infatti, il fattore prognostico principale nel carcinoma colo-rettale. Attualmente lo standard della stadiazione linfonodale prevede la linfoadenectomia radicale. Tuttavia negli ultimi anni la tecnica di studio del linfonodo sentinella è divenuta la procedura di routine nella stadiazione linfonodale per i tumori della mammella e del melanoma cutaneo. La possibilità di identificare il primo o i primi linfonodi della via di drenaggio linfatico del tumore può evitare, nei casi in cui il linfonodo sia negativo ad un esame estemporaneo, una resezione estesa con asportazione radicale di tutti i linfonodi. Questa possibilità, valida per quei tumori che presentano una diffusione lineare di metastatizzazione linfonodale, come il melanoma e il tumore della mammella, è in fase di studio per quanto riguarda il tumore del colon. A tale scopo la nostra U.O. ha aderito ad uno studio multicentrico proposto dall’IEO (studio SN-GISCoR) per determinare il valore predittivo del linfonodo sentinella prelevato con procedura mini-invasiva o laparotomica nella stadiazione del carcinoma colico in fase iniziale.

Nei tumori del retto l’accurato curetage linfonodale viene realizzato con l’asportazione totale di quella struttura definita “mesoretto” che contiene i linfonodi interessati per primi dalla neoplasia. Attualmente sono in corso studi multicentrici, sempre promossi dall’IEO, per il trattamento chirurgico del tumore del retto in diversi stadi clinici: chirurgia demolitiva per neoplasie in fase iniziale, chirurgia radicale per neoplasie localmente avanzate dopo trattamento neoadiuvante e chirurgia conservativa per neoplasie localmente avanzate regredite parzialmente o completamente dopo trattamento neoadiuvante. Ognuno di questi studi prevede la stratificazione dei pazienti reclutati in diversi bracci di trattamento: la chirurgia tradizionale, quella laparoscopica, quella robotica e quella transanale. Non essendo tali studi randomizzati, ogni Centro applica la tecnica chirurgica nella quale ha maggiore esperienza garantendo in tal modo il miglior risultato clinico per il paziente. La nostra U.O. tratta i pazienti inclusi nel braccio della chirurgia laparoscopica e di quella tradizionale.
Gli interventi colo-rettali più eseguiti nella pratica clinica sono l’emicolectomia destra classica e quella allargata al trasverso, l’emicolectomia sinistra tipica e quella alta, la resezione di sigma, la resezione anteriore di retto e quella intersfinterica, l’amputazione addomino-perineale sec. Miles. Tali interventi nella nostra Unità Operativa vengono condotti di principio per via laparoscopica, ricorrendo alla chirurgia tradizionale solo nei casi in cui è controindicato un approccio mini-invasivo. Nell’ottica di una sempre minor invasività la gestione pre e postoperatoria del paziente non prevede più la preparazione intestinale, almeno per gli interventi di resezione colica, e il posizionamento del SNG ed è invece caratterizzata da una precoce mobilizzazione e ripresa dell’alimentazione orale, come suggerito dai più moderni protocolli di fast track.