Cos'è ?
L'epatocarcinoma o tumore primitivo del fegato è una delle più frequenti neoplasie maligne nel mondo. In Italia nell'ultimo trentennio si è osservato un progressivo incremento delle segnalazioni di morte per tale tumore. Secondo gli ultimi dati dell'ISTAT (1994) nuovi casi di tumore si verificano in media in 10-15 persone su 100.000 abitanti ogni anno.

Cause
L'epatocarcinoma può verificarsi sia in soggetti esenti da malattia epatica che in pazienti affetti da malattia epatica cronica (soprattutto cirrosi).
Nei Paesi occidentali l'epatocarcinoma si verifica prevalentemente nei pazienti affetti da cirrosi.
Il rischio di ammalarsi di tale tumore è maggiore nei soggetti di sesso maschile e di età intorno ai 60 anni. I fattori implicati nella genesi dell'epatocarcinoma sono essenzialmente quelli che sono in causa nel determinare l'insorgenza di cirrosi e soprattutto i virus epatitici B e C.
La cirrosi è in se stessa considerata un fattore di rischio di sviluppo di epatocarcinoma. In particolare il rischio di sviluppare un epatocarcinoma è maggiore nei pazienti che soffrono di cirrosi da molti anni

Come si fa diagnosi di epatocarcinoma
L'epatocarcinoma è un tumore subdolo e, a differenza di altri tumori maligni, ha spesso un decorso lento e difficilmente dà localizzazioni secondarie (metastasi) in altri organi. Infatti si diffonde per lo più all'interno del fegato o crescendo all'interno della vena porta provocandone l'occlusione (trombosi neoplastica).

Le indagini utili per l'iniziale diagnosi di epatocarcinoma sono il dosaggio nel sangue dell'alfa-fetoproteina (AFP) e l'ecografia. Nell'ambito dell'attività del nostro Reparto è attivo da molti anni un servizio di ecografia: controlli ad intervalli regolari con questa metodica assolutamente non invasiva permette di riconoscere lesioni epatiche ancora allo stadio iniziale permettendo così di ottenere ottimi risultati terapeutici.

L'AFP è indicativa di sviluppo di epatocarcinoma quando è aumentata (oltre 200ng/ml) o quando aumenta progressivamente a controlli distanziati nel tempo. Purtroppo nei paesi occidentali l'AFP aumenta solo in un piccolo numero di pazienti affetti da epatocarcinoma (in media in 2 su 10 pazienti) e pertanto non ci si deve affidare unicamente a tale test per porre diagnosi di epatocarcinoma.

L'ecografia, grazie al continuo miglioramento tecnologico, consente di evidenziare precocemente lo sviluppo di epatocarcinoma anche quando tale tumore ha una dimensione di pochi millimetri. Pertanto l'ecografia in mani esperte costituisce uno strumento insostituibile per la diagnosi di questo tumore. Quando l'AFP è molto aumentata e/o l'ecografia pone il sospetto di epatocarcinoma è utile riferirsi ad un centro specialistico: il nostro reparto in collaborazione con la Clinica Medica del Prof. Podda e il Servizio di Radiologia del Dr. Cornalba costituisce una task-force polispecialistica indirizzata precipuamente alla diagnosi e alle cure multimodali di tale patologia.

L'effettuazione di una Tomografia Computerizzata (TC) con somministrazione di contrasto endovenoso, preferibilmente con tecnica spirale, è un passo diagnostico successivo molto importante.

La sopravvivenza dei pazienti affetti da epatocarcinoma è, come per altri tumori, dipendente da una diagnosi la più precoce possibile. Infatti i pazienti con tumore piccolo (minore di 3 cm di diametro) sono quelli più suscettibili di una terapia potenzialmente radicale. Pertanto è indispensabile che tutti i pazienti affetti da malattia epatica cronica, ed in particolare quelli ammalati di cirrosi, siano sottoposti a controllo almeno ogni sei mesi dell'AFP e dell'ecografia al fine di evidenziare il più precocemente possibile l'epatocarcinoma.

La terapia: Regole
- è necessario rivolgersi ad un centro specialistico per la cura delle malattie epatiche, meglio, come nella nostra esperienza presso un Centro che assommi diverse competenze in campo chirurgico, epatologico e radiologico;
- l'opportunità di effettuare una qualsiasi terapia deve essere decisa da una equipe formata da un chirurgo, un epatologo e un radiologo;
- la terapia deve essere effettuata e controllata da specialisti con particolare esperienza in tale settore.

L'epatocarcinoma è un tumore poco sensibile e in molti casi assolutamente non sensibile alla chemioterapia. Pertanto è in genere preferibile non sottoporre pazienti affetti da epatocarcinoma a chemioterapia, in quanto se ne potrebbe avere solo uno svantaggio in termini di effetti collaterali e di riduzione della qualità della vita.

La migliore terapia sembra essere attualmente il trapianto epatico. Tuttavia tale possibilità può essere impiegata solo in pazienti con tumori piccoli (preferibilmente di diametro minore di 3 cm), con pochi noduli tumorali (non più di 3), senza invasione della vena porta (trombosi neoplastica) o localizzazioni a distanza (metastasi). Il trapianto epatico in pazienti con tumori di grosse dimensioni o con trombosi portale neoplastica riduce in genere la sopravvivenza anzichè migliorarla.
Ciò rafforza la necessità di individuare il più precocemente possibile questo tumore.
Purtroppo ancora oggi sono pochi i pazienti in cui il tumore è scoperto precocemente. Inoltre, la carenza cronica di organi per il trapianto rende questa opzione più teorica che reale.

In una parte dei pazienti può essere tagliata chirurgicamente la parte del fegato interessata dal tumore (resezione chirurgica). Tale terapia può però essere impiegata solo in pazienti con una buona funzione del fegato, che non hanno grosse varici all'esofago o allo stomaco e in cui il tumore sia preferenzialmente localizzato in parti periferiche del fegato. Ovviamente anche in questo caso la presenza di una trombosi neoplastica della vena porta o la presenza di metastasi è contraria all'effettuazione dell'intervento chirurgico.

L'iniezione di alcool all'interno del tumore (alcolizzazione) è una terapia relativamente nuova, meno rischiosa e in alcuni casi molto efficace. Si esegue utilizzando degli aghi sottili, di calibro minore al millimetro, che vengono posizionati, guidati con l'aiuto dell'ecografia, all'interno del tumore. Si inietta poi alcol puro (95) che coagula la zona in cui riesce a diffondersi distruggendo le cellule tumorali. Tale terapia di solito è ben tollerata arrecando solo modesto dolore e a volte febbre. Può essere eseguita anche ambulatorialmente senza necessità di ricovero. Vi è anche la possibilità di introdurre all'interno dell'ago, al posto dell'alcol, una sottile fibra laser (laserterapia interstiziale) o usare aghi che, collegati ad apparecchiature a radiofrequenza, consentono di produrre calore intorno alla loro estremità (termoablazione).
Entrambe queste due ultime tecniche si basano sulla produzione di calore che oltre una particolare soglia (41°) distrugge le cellule tumorali. In particolare la termoablazione mediante radiofrequenza rappresenta attualmente una buona opzione per iltrattamento dell'epatocarcinoma riuscendo a produrre con una sola infissione la distruzione di ampie aree neoplastiche. Il suo impiego può avvenire sia per via percutanea che laparoscopica o intraoperatoria.

Un'altra possibilità è la chemioembolizzazione. Tale terapia si effettua inserendo dall'inguine, nell'arteria femorale, un catetere che viene spinto, guidandolo con l'ausilio di un apparecchio radiologico, fino all'arteria epatica che porta sangue al tumore. Si inietta poi una miscela di una sostanza oleosa (lipiodol) che si lega alle cellule tumorali e di un chemioterapico. Infine si provoca la chiusura dell'arteria iniettando una gelatina. La chemioembolizzazione è in genere riservata a pazienti che non possono essere trattati chirurgicamente o con le altre procedure di cui si è detto. E' comunque importante che non venga usata se la funzione epatica non è sufficientemente buona o se vi è una chiusura della vena porta, pena il verificarsi di complicanze anche mortali.